Влияние программы тренировок у постели больного на инсульт у пациентов с дисфагией

Аннотация Задача
метод
Результаты
Заключение
ВСТУПЛЕНИЕ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
метод
статистический анализ
РЕЗУЛЬТАТЫ
Таблица 1
Таблица 2
Таблица 3
Интенсивность депрессивных симптомов и качество жизни
Таблица 4
ОБСУЖДЕНИЕ

Аннотация

Задача

Изучить влияние программы тренировок у постели больного на восстановление глотания после инсульта.

метод

Пятьдесят пациентов с инсультом с дисфагией (<6 месяцев после инсульта) были включены в исследование и были разделены на две группы: экспериментальную (25 человек) и контрольную (25 человек). Контрольную группу лечили обычной глотательной терапией. Экспериментальная группа проходила дополнительную тренировку у постели больного, которая состояла из оральных, глоточных, гортанных и дыхательных упражнений, по 1 часу в день в течение 2 месяцев, и они были проинструктированы относительно этой программы посредством вмешательства медсестер. Всех пациентов оценивали по их функции глотания с помощью Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS), используя новую шкалу VFSS, уровень функционального перорального приема, частоту осложнений дисфагии, наличие (или нет) кормления из трубки, состояние и качество настроения жизни до лечения и через 2 месяца после лечения.

Результаты

Через 2 месяца лечения экспериментальная группа показала значительное улучшение функции глотания на оральной фазе в новой шкале VFSS по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Кроме того, они также показали менее депрессивное настроение и лучшее качество жизни, чем контрольная группа. Тем не менее, не было никаких существенных изменений в частоте осложнений дисфагии и наличии (или нет) кормления через зонд между двумя группами.

Заключение

Программа физических упражнений у кровати показала улучшение функции глотания и продемонстрировала положительный вторичный эффект, такой как состояние настроения и качество жизни, у пациентов с подострым инсультом с дисфагией. Для улучшения результатов реабилитации пациентов с подострым инсультом с дисфагией, это исследование предполагает, что потребуются дополнительные интенсивные упражнения в постели.

Ключевые слова: дисфагия, видеофлюороскопическое глотание, прикроватные упражнения.

ВСТУПЛЕНИЕ

Дисфагия является одним из наиболее распространенных осложнений, которые могут возникнуть после инсульта, и встречается примерно у 37-78% пациентов с инсультом. 1 , 2 Это может привести к ухудшению качества жизни, а также вызвать недоедание, обезвоживание и тяжелую аспирационную пневмонию. Тяжелая аспирационная пневмония опасна для жизни и может привести к смерти. 3 - 5 Несколько сообщений показали, что вызванная инсультом дисфагия была естественным образом разрешена, 6 , 7 но согласно Говарду и др., 8 30% пациентов, нуждающихся в лечении, нуждались в длительном парентеральном питании или чрескожной эндоскопической гастростомии, что снижало общее качество жизни. Это может привести к снижению эффективности реабилитации и длительной госпитализации с негативными экономическими и эмоциональными последствиями, и, следовательно, существует острая необходимость в лечении. 9 - 11

Для лечения дисфагии были введены и использованы в клинической практике различные методы и упражнения. Способы достижения лечения делятся на прямые и косвенные методы; Прямой метод связан с использованием пищевых продуктов и обеспечивает лечение путем корректировки диеты и различных изменений осанки, в то время как косвенный метод связан с методами стимуляции или поведенческого глотания без непосредственного использования пищи, что обычно выполняется, когда по меньшей мере 10% продукты, которые попадают в рот, аспирируются или для прохождения через рот и глотку требуется 10 минут или дольше.

Один из косвенных методов, стимулирующее лечение, может увеличить скорость глотания и чувствительность, стимулируя внутреннюю поверхность полости рта ларингоскопом или вызывая тепловую стимуляцию, 12 , 13 и электрическая стимуляция, которая является наиболее распространенным методом, использовавшимся в последнее время, может привести к изменению нейропластичности путем индуцирования соматического чувства или повторения движения мышц элеватора гортани. 14 - 17 В дополнение к стимулирующему лечению можно комбинировать физические упражнения, которые состояли из оральных, глоточных, гортанных и дыхательных упражнений. Для оральных упражнений упражнения с губами, языком и челюстью могут проводиться отдельно, в то время как упражнения на глотку могут выполняться путем вытягивания языка, укрепления стенки глотки, упражнения на мягкое небо, маневр Масако и упражнения на шейкере. Упражнения на гортань проводятся для улучшения обструкции дыхательных путей и прояснения голоса с помощью упражнений, в том числе закрытия дыхательных путей, аддукции голосовых связок, усиления ложного голосового связки и дыхательных упражнений для облегчения глотания, которые включают проглотку голосовой щели, Мендельсона и трудную проглатывание.

Недавно был проведен ряд исследований для демонстрации эффективности современных методов лечения дисфагии. Фрид и соавт. 16 сообщил, что электростимуляция эффективна для лечения дисфагии, и Rosenbek et al. 12 и Hamdy et al. 13 продемонстрировали эффективность термической и химической стимуляции. Кроме того, последствия трудной ласточки, 18 и был продемонстрирован маневр Мендельсона, и Шейкер сообщил, что упражнение на шейкере, названное в честь его имени, было эффективным для лечения дисфагии. 19 - 21 Подобно этому, большинство исследований, посвященных лечению дисфагии, ограничивались электрической или тепловой стимуляцией или имели тенденцию демонстрировать ее эффект, фокусируясь на ограниченном количестве упражнений.

Эта программа упражнений для лечения дисфагии была разработана с учетом необходимости комплексных программ упражнений, а не сохранения одного упражнения, в сочетании с стимулирующим лечением для фактического лечения пациентов с нарушениями глотания, а также с потребностями интенсивной программы, которая может проводиться в палате, учитывая недостаточное время, затрачиваемое на трудотерапию, и снижение соблюдения требований пациентами и лицами, обеспечивающими уход. Кроме того, мы намеревались определить прямое влияние программы упражнений на способность к глотанию и косвенное влияние на симптомы депрессии и качество жизни, которые могут повлиять на исход восстановления функции после инсульта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Предметы

Это исследование было проведено у 25 пациентов с инсультом, которые были госпитализированы в отделении реабилитации нашей больницы в период между 2009 и 2010 годами. Критериями включения были пациенты с инсультом в течение 6 месяцев; чья дисфагия была подтверждена VFSS; кто был способен к общению и достаточно хорошему пониманию; и кто может следовать инструкциям, которые состояли хотя бы из одного шага. Критериями исключения были любые пациенты с предшествующим анамнезом других заболеваний, которые могли вызывать дисфагию; у кого было тяжелое когнитивное расстройство, такое как деменция; кто не может проводить видеофлюороскопию из-за неспособности сидячей позы; или кто не был в состоянии следовать инструкциям по изучению. Кроме того, 25 пациентов были отнесены к контрольной группе с учетом пола, возраста, способности к глотанию, ежедневной активности и местоположения инсульта.

метод

Для пациентов как в экспериментальной, так и в контрольной группах было проведено физическое обследование и VFSS для оценки исходного уровня дисфагии при поступлении. Физикальное обследование проводилось с оценкой с использованием прикроватной шкалы дисфагии, которая состоит из поджимания губ, жевания, подвижности языка, чувства лица, подъема гортани и рефлекторного кашля. Для определения улучшения функции глотания путем сравнения до и после лечения и видео флюороскопического исследования глотания проводили до и через 2 месяца после лечения дисфагии. Модифицированный VFSS на основе Logeman 22 Протокол был проведен и записан, а затем интерпретирован по соглашению двух специалистов по реабилитации. Хотя это был качественный тест, основанный на результатах интерпретации врачей, для количественного определения эффектов лечения, новая шкала VFSS, разработанная Jung et al. 23 работал. После того как 140 г / 100 мл Solotop sol 140 (Taejoon Pharma Co., Сеул, Корея) разбавили 3-кратным объемом воды до 35% / об., Результаты с 2 мл раствора были проанализированы для каждого параметра с нормальной скоростью и каркасный блок, двумя специалистами по реабилитации. По сравнению с предыдущей функциональной шкалой дисфагии новая шкала VFSS позволяет провести подробный анализ результатов на оральной стадии, таких как закрытие губ, остатки пищи после глотания во рту, время орального прохода, формирование впадины, а также рассмотрение результаты в стадии глотки, включая повышение гортани, закрытие гортани, наличие инвазивности, остатки пищи после глотания в грушевидной пазухе и надгортаннике валькулярного синуса, а также время прохождения к гортани.

Как экспериментальная, так и контрольная группы посещали кабинет трудотерапии по 30 минут в день, 5 дней в неделю в течение двух месяцев для проведения тактильно-термической стимуляции. Для экспериментальной группы дополнительная программа упражнений для лечения дисфагии проводилась при медсестринском вмешательстве в течение не менее 1 часа в день, в среднем в течение 2-месячного периода исследования. Программа упражнений состояла из устных, глоточных, гортанных и дыхательных упражнений. Потребности в дополнительном упражнении для улучшения неадекватной стадии глотания, которые были подтверждены видеофлюороскопией, были объяснены и признаны пациентами и их лицами, обеспечивающими уход, для содействия дальнейшим усилиям по выполнению этого упражнения. Упражнения для рта включали упражнения для губ, языка и челюсти, а упражнения для рта и глотки включали движение языка, включая пульсацию и разглаживание мягкого неба с помощью кончика и упражнения для мягкого неба, такие как зевание и выдувание соломы, а также упражнение Shaker. С целью предотвращения аспирационной пневмонии были выполнены упражнения на гортань, в том числе закрытие дыхательных путей, приведение голосовых связок и дыхательные упражнения. Наконец, для дыхательных упражнений, облегчающих глотание, были выполнены глотание с усилием и глотание надглотки. Для эффективного выполнения прикроватных упражнений специалисты по реабилитации и специалисты по трудотерапии провели обучение медсестер. Видеозапись упражнения по глотанию воспроизводилась в палатах для пациентов и их опекунов, а медсестры проверяли ежедневную реализацию.

Чтобы определить эффект от прикроватных упражнений, была проведена видео-флюороскопия с использованием новой шкалы VFSS до и после тренировки для сравнения функций глотания на оральной и глоточной стадиях, а также функциональной шкалы приема внутрь (FOIS), переход от Трубное кормление для орального питания и частота аспирационной пневмонии сравнивались между двумя группами. Кроме того, симптомы депрессии в стационаре до и после лечения были исследованы с использованием инвентаризации депрессии Бека (BDI), а качество жизни оценивалось по шкале удельного качества жизни при инсульте (SS-QOL).

статистический анализ

Была использована коммерческая статистическая программа SPSS 12.0 для окон; Для сравнения клинических характеристик использовали t-критерий Стьюдента, а для сравнения с новой шкалой VFSS до и после лечения использовали критерий Манна-Уитни и индекс депрессивных симптомов. Кроме того, изменение качества жизни было проверено с помощью рангового теста Уилкоксона. Уровень статистической значимости был p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая характеристика предметов

Средний возраст экспериментальной и контрольной групп составил 68,3 и 66,7 года соответственно. Не было существенных различий в исходной способности глотания, ежедневной активности и местоположении удара ().

Таблица 1

Улучшение функции глотания

После двухмесячного лечения дисфагии обе группы показали улучшение способности к глотанию, а экспериментальная группа с комбинированной программой упражнений продемонстрировала статистически значимое улучшение по сравнению с контрольной группой. В частности, оральная стадия, оценка жевания, формирования болюса, апраксии и времени орального транзита (OTT) имела значимые результаты по сравнению с контрольной группой, в то время как фаза глотки не имела каких-либо существенных различий между двумя группами (). Кроме того, не было значительного различия между группами по частоте аспирационной пневмонии, которая является распространенным осложнением дисфагии и передачи от кормления из трубки к оральному питанию, но в FOIS (функциональная шкала орального приема) экспериментальная группа показала значительное улучшение. по сравнению с контрольной группой ().

Таблица 2

Результаты лечения новой шкалы VFSS

Таблица 3

Результаты Прикосновения Дисфагия

Интенсивность депрессивных симптомов и качество жизни

Программа упражнений проводилась в палате одновременно для пациентов с жалобами на расстройство глотания, которое привело к значительному снижению показателя BDI в экспериментальной группе с 31,5 до 26,8 в ходе лечения, в то время как контрольная группа не показала какой-либо существенной разницы между базовые и месячные оценки 2. Кроме того, оценка с SS-QOL показала значительное улучшение в отношении параметров энергии, роли семьи и настроения в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой. () (р <0,05).

Таблица 4

Удельное качество жизни

ОБСУЖДЕНИЕ

Глотание является сложным механизмом, требующим взаимодействия множества мышц рта, глотки, гортани и пищевода через сложный нервный контур. Сенсорная информация о пищевых продуктах во рту передается через тройничный, глоссофарингеальный, блуждающий и лицевой подъязычные нервы в центр глотания, который находится в ядре одиночного тракта в стволе мозга и полушарии головного мозга. Когда реакция глотания инициируется мышечным сокращением во рту, глотке и гортани, это вызывает отправку сообщений на тройничный, лицевой, лоскоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы. 24 - 26 Если нервы, связанные с глотанием, перечисленные выше, травмированы после инсульта, возникает нарушение глотания. Восстановление расстройства глотания может быть достигнуто путем восстановления поврежденного нерва, а также восстановления силы и взаимодействия мышц, участвующих в процессе глотания. Таким образом, программа повторных упражнений для лечения дисфазии может вызывать изменение нейропластичности и способствовать увеличению объема и силы мышц и расширению сотрудничества пораженных глотательных мышц, что улучшит способность глотания. 27

Нормальные глотательные процессы делятся на оральную, глоточную и пищеводную стадии. Когда инсульт вызывает травму на стадии, характер расстройства глотания зависит от стадии поражения. Сток в стволе мозга связан с высокой вероятностью травмы в центре глотания, и, таким образом, может вызвать тяжелую дисфагию с риском аспирации пищи в дыхательные пути и большое количество оставшейся пищи в глотке после окончания глотательного рефлекса. Сток в полушарии головного мозга вызывает большие проблемы в устной стадии, по сравнению с тем, что происходит в стволе мозга, и это также связано с проблемами глотательного рефлекса в глоточной стадии. 28 Программа упражнений для лечения дисфагии включает в себя устные, глоточные, гортанные и дыхательные упражнения, и соответствующие упражнения могут быть выбраны с учетом стадии глотания. Кроме того, он обеспечивает более интенсивные упражнения, направленные на более слабую стадию, с помощью видеофлюороскопии.

Чтобы проверить эффективность программы упражнений, в этом исследовании сравнивали функцию глотания между двумя группами до и через 2 месяца после лечения, используя новую шкалу исследования видеофлюороскопии (новая шкала VFSS), рекомендованную Jung et al. 23 Отдельная оценка на оральной стадии и стадии глотки показала, что статистически значимое улучшение новой шкалы VFSS было показано только на оральной стадии, по сравнению с контрольной группой, и улучшение было заметно, особенно в формировании болюса, жевании, апраксии и ОТТ (). Оральная стадия начинается, когда пища попадает в рот, и продолжается до тех пор, пока пищевой болюс не будет перемещен языком в глотку и не начнется глотательный рефлекс, который требует нормального напряжения и подвижности языка. Поскольку оральная стадия является добровольной, в отличие от стадий глотки и пищевода, повторные упражнения губ, языка и челюсти в программе помогут восстановить мышечное напряжение и подвижность, и, таким образом, считалось, что процесс перехода от устной стадия глотки была улучшена.

Напротив, глоточная стадия не показала каких-либо существенных различий в новой шкале VFSS по сравнению с контрольной группой. Фаза глотки, где произошел глотательный рефлекс, обрабатывается с помощью ряда мероприятий, направленных на предотвращение аспирации в дыхательные пути, таких как складчатое надгортанник, закрытие голосовых связок и закрытие преддверия гортани и другие действия, включая перистальтику глотки и расслабление крестцово-глоточная мышца. Эта стадия в основном контролируется проглатывающим центром, который проявляет вегетативную активность и, как известно, имеет добровольные факторы. 24 Электростимуляция, проводимая в обеих группах, обеспечивала соматическое чувство и индуцировала повторное движение мышц элеватора гортани, что способствовало улучшению стадии глотки в обеих группах, и экспериментальная группа с дополнительными физическими упражнениями не показала какой-либо существенной разницы по сравнению с это контрольной группы.

В предыдущих исследованиях Shaker et al. 21 сообщили, что изометрическая и изотоническая деятельность по подъему головы для усиления субментальной мускулатуры индуцировала улучшения в открытии верхнего сфинктера пищевода, и Ding et al. 19 сообщил, что маневр Мендельсона был полезен при возвышении гортани и раскрытии глотки. Кроме того, Роббинс и соавт. 27 использовала программу прогрессивной языковой силы и продемонстрировала улучшение давления глотания, защиты дыхательных путей и языкового объема. Тем не менее, большинство предыдущих исследований включают в себя некоторые принципы упражнений, и никто не рассматривает принципы множественных упражнений и другие стратегии дисфагии, такие как электростимуляция и так далее. Мы попытались применить комплексные рамки терапии на основе прикроватных упражнений с использованием традиционных стратегий дисфагии для лечения дисфагии у пациентов с инсультом.

В этом исследовании комплексные упражнения при дисфагии у постели не показали каких-либо существенных различий в стадии глотки по сравнению с контрольной группой. В качестве возможной причины, объясняющей результаты, текущее лечение электростимуляцией и стимуляция глубоких нервов глотки можно считать более эффективным, чем лечение физическими упражнениями. Тем не менее, мы подумали, что, поскольку стадия глотки непроизвольна и контролируется глотательным центром в стволе мозга, упражнение произвольного движения затруднено, и, следовательно, последующее улучшение мышечной силы и изменение нейропластичности могут замедлиться.

В комплексной программе упражнений для лечения дисфагии общий балл по новой шкале VFSS был значительно улучшен по сравнению с контрольной группой. Однако не было значимой разницы в передаче перорального питания или частоте аспирационной пневмонии. Мы ожидали снижения заболеваемости пневмонией при исключении пищи в дыхательных путях и увеличенной способности глотания, достигаемой при выполнении упражнений на гортань, но у пациентов с относительно отсроченным восстановлением функции были плохие результаты из-за аспирационной пневмонии, что привело к снижению соблюдения программы упражнений, и, таким образом, , не было никаких значимых эффектов от программы.

Gillen et al. 29 , 30 и Моррис и соавт. 31 сообщили, что у пациентов с постинсультной депрессией наблюдалось замедленное функциональное восстановление по сравнению с пациентами без депрессии, и это было из-за вызванной депрессией низкой мотивации и различных когнитивных симптомов, связанных с обучением и обработкой информации. Кроме того, ты и Энн 32 сообщили, что мотивация к реабилитации и качество жизни были взаимосвязаны, и, таким образом, депрессивные симптомы и качество жизни можно рассматривать в качестве основных факторов, которые могут повлиять на эффективность реабилитации. При сравнении групп пациентов с трубным кормлением и пероральным кормлением в группе с трубным кормлением отмечалась более высокая депрессия и более низкое качество жизни (). Хотя другие факторы, которые могут влиять на уровень депрессии и качество жизни, не рассматривались, способ кормления может быть критическим фактором, который может повлиять на депрессию пациента и качество жизни. Программа упражнений не показала каких-либо существенных различий в удалении пробирки для питания, но группа, участвующая в программе упражнений, показала значительное улучшение симптомов депрессии и качества жизни, в частности, энергии, роли семьи и настроения.

Состояние депрессивного настроения и качество жизни в зависимости от способа кормления (оральное или трубчатое кормление). (A) Инвентаризация депрессии Бека (BDI) (B) Удельное качество жизни при инсульте (SS-QOL). В группе, получающей пероральное питание, показатель BDI был значительно ниже, а показатель SS-QOL был выше, чем в группе, получающей трубку. * p <0,05 по U-критерию Манна-Уитни: по сравнению с контролем.

Результаты оценки способности к глотанию с использованием VFSS показали значительное улучшение формирования болюса, жевания, апраксии и ОТТ для оральной фазы, что способствовало благоприятным результатам в FOIS по сравнению с контрольной группой. В отличие от результатов VFSS, FOIS включает в себя субъективные элементы, которые пациенты и лица, осуществляющие уход, могут непосредственно ощутить, и, таким образом, улучшение FOIS окажет положительное влияние на мотивацию участия в программе упражнений и качество жизни. Кроме того, во время программы упражнений состояние пациента периодически подтверждалось пациенту и лицу, осуществляющему уход, и программа проводилась в качестве групповой терапии для пациентов, лиц, осуществляющих уход, и других пациентов в одной палате, что способствовало бы мотивации пациентов к реабилитация, улучшение качества жизни и симптомы депрессии.

Исследование имело несколько ограничений. Из-за небольшого размера популяции местоположение поражения головного мозга, такого как ствол головного мозга, который может влиять на характер дисфагии и степень выздоровления, не может рассматриваться. Поскольку были отобраны пациенты, которые были способны участвовать в программе упражнений, были исключены пациенты с тяжелой дисфагией, а также были исключены пациенты с трахеостомической трубкой, которая может влиять на функцию глотания. Кроме того, метод непрямой тренировки, который использовался преимущественно, мешал эффективной динамической комбинации с прямыми и косвенными методами, в зависимости от степени дисфагии.

«Сколько раз в своей жизни вы совершали крупную покупку и были счастливы пять лет спустя?'>«Сколько раз в своей жизни вы совершали крупную покупку и были счастливы пять лет спустя?
«Сколько раз в своей жизни вы совершали крупную покупку и были счастливы пять лет спустя?» Франзле спрашивает. «Это случается не очень часто, но это просто ситуация здесь». Это была другая история шесть лет назад, когда Францл все еще использовал причудливый скользящий стол, который он называет «куском мусора». «Возникла одна проблема за другой, что означало простои и большое количество обращений в службу поддержки, и я оказался полностью недоволен», - вспоминает Францле. «Я даже пытался

Те, кто продает эти программы как панацею, чтобы сайт «номер один», знают, о чем я говорю?'>Те, кто продает эти программы как панацею, чтобы сайт «номер один», знают, о чем я говорю?
Те, кто продает эти программы как панацею, чтобы сайт «номер один», знают, о чем я говорю? Мое мнение таково, что не все из них. Ошибки SEO плагина для первой страницы сайта Google однажды сказал что-то вроде: «Не пытайтесь обмануть поисковые системы, у вас ничего не получится!» О дилетанте в SEO оптимизации совершенно верно. Более того, если мы говорим о веб-дизайнерах, они падают в сети еще проще. Софистам тоже очень легко. Трудно сделать плагин для SEO, если вы

Вы думаете о создании партнерской программы для вашего бизнеса?'>Вы думаете о создании партнерской программы для вашего бизнеса?
Вы думаете о создании партнерской программы для вашего бизнеса? Тогда попробуйте 30-дневная бесплатная пробная версия LeadDyno и мы будем вести вас на каждом шагу! 5 причин попробовать Influencer Marketing 1. Достигните своей целевой аудитории Зачем трудиться и заново изобретать колесо, когда кто-то там выполнил всю тяжелую работу, и все, что вам нужно сделать, это нажать на него?

«Что мне делать в общественной жизни?
«Что мне делать в общественной жизни?», Выступление министра Харраха Петера, «надежда на радость и долг». По словам министра: « Cursill: радость и активность». В своем свидетельстве Лахос Ребай поделился своими мыслями и опытом в том, что он сделал, будучи 20-летним курсантом на своем рабочем месте. Как старший мужчина, он подчеркнул, что он вел себя как христианин в христианской стране со своими коллегами. В своих беседах она всегда смотрит

Хотя некоторые знают, как их готовить, большинство просто знают, как их есть; сколько вы знаете о своей жизни в океане?
Хотя некоторые знают, как их готовить, большинство просто знают, как их есть; сколько вы знаете о своей жизни в океане? 1. Морские огурцы (несмотря на название) - это не фрукты, а животные Название морского огурца происходит от их сходства с популярными фруктами из-за их «червеобразных» тел. Биологическое название морских огурцов - голотурии . 2. Тела морских огурцов расположены по кругу Морские огурцы радиально симметричны. Это означает,

А как насчет тех прекрасных аспектов жизни, которые дают нам повод вставать по утрам?
А как насчет тех прекрасных аспектов жизни, которые дают нам повод вставать по утрам? А как насчет заветных переживаний любви и смеха, надежды и счастья? Почему психология не стремится понять и продвинуть эти положительные стороны человеческой жизни?

Почему психология не стремится понять и продвинуть эти положительные стороны человеческой жизни?
Почему психология не стремится понять и продвинуть эти положительные стороны человеческой жизни? Влияние

Мэтт Каттс говорил о негативном SEO в 2012 году: «Что мне делать, если мои конкуренты используют методы спама на моем сайте?
Мэтт Каттс говорил о негативном SEO в 2012 году: «Что мне делать, если мои конкуренты используют методы спама на моем сайте?» Работает ли отрицательный SEO? Разве алгоритм Google не достаточно умен, чтобы идентифицировать отрицательный SEO и предотвратить его уничтожение страницы? Хотя Google как никогда готов обнаружить эту практику, во многом благодаря последним изменения в их

Вопрос заключается в следующем: какие есть варианты для создания эффективных ссылок и какие методы подходят для какого типа сайта?
Вопрос заключается в следующем: какие есть варианты для создания эффективных ссылок и какие методы подходят для какого типа сайта? В следующей статье приведен обзор различных методов построения ссылок и даны советы о том, как может выглядеть идеальное сочетание ссылок.

Как эффективно получить обратные ссылки, используя традиционные методы?
Как эффективно получить обратные ссылки, используя традиционные методы? И еще, чтобы сегодняшние поисковые машины их ценили и не рисковали? Получение обратных ссылок для SEO это не простой вопрос, и самое главное, это долгосрочная деятельность . Обновление 21.2. 2014 - Процедуры, указанные ниже, все еще действительны, но эти процедуры должны использоваться с идеей

Каковы наиболее важные методы SEO у вас есть?
Каковы наиболее важные методы SEO у вас есть? Предоставите ли вы мне подробную информацию о своих рекомендациях и причинах, на которых они основаны? Какие услуги может предложить вам специалист по SEO? Компоненты SEO-кампании состоят из нескольких важных моментов, которые можно сделать отдельно или полностью включить в контракт: Стратегия ключевых слов Технический аудит Оптимизация на странице / на

Как строится анализ сайта?
Какие у тебя цели?
Его ждать?
Езультаты поиска?
Хотите понять, почему ваша домашняя страница не входит в ТОП-10 в Google?
Почему это так?
«Сколько раз в своей жизни вы совершали крупную покупку и были счастливы пять лет спустя?
Те, кто продает эти программы как панацею, чтобы сайт «номер один», знают, о чем я говорю?
Вы думаете о создании партнерской программы для вашего бизнеса?
1. Достигните своей целевой аудитории Зачем трудиться и заново изобретать колесо, когда кто-то там выполнил всю тяжелую работу, и все, что вам нужно сделать, это нажать на него?

Влияние программы тренировок у постели больного на инсульт у пациентов с дисфагией

Аннотация

Задача

метод

Результаты

Заключение

ВСТУПЛЕНИЕ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Предметы

метод

статистический анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая характеристика предметов

Таблица 1

Улучшение функции глотания

Таблица 2

Таблица 3

Интенсивность депрессивных симптомов и качество жизни

Таблица 4

ОБСУЖДЕНИЕ

Похожие

Комментарии